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Vortrag auf dem Kongress der DGKH, April 2004, Berlin
Schwächen erkennen, Wege zeigen,
dran bleiben –
der Arzt für Hygiene als Gesundheitsschützer und Vordenker – eine Bestandsanalyse
Dr. med. Klaus-Dieter Zastrow

Als im Jahre 1976 die Kommission zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen gegründet wurde, waren dies nicht Politiker oder Krankenkassen, die entsetzt über die große Zahl der Krankenhausinfektionen den Auftrag gaben etwas dagegen zu tun, sondern der damalige Präsident des Bundesgesundheitsamtes war durch den Tod eines guten Freundes alarmiert und ließ die Kommission gründen.

In der ersten Fassung dieser Richtlinie fanden sich vor nunmehr 28 Jahren Forderungen funktionell-baulicher und betrieblich-organisatorischer Art, die die Anforderungen der Krankenhaushygiene definierten. Darüber hinaus wurde die Erfassung von Krankenhausinfektionen, die Klärung ihrer Ursachen und die Einleitung geeigneter Bekämpfungsmaßnahmen gefordert. Diese Forderungen wurde vom Gesetzgeber erst wahrgenommen, nach dem Zahlen über Krankenhausinfektionen und damit in Verbindung stehenden Todesfällen an die Öffentlichkeit gedrungen sind, die zwar immer schon vorhanden, aber nicht bekannt waren.

Zur Behandlung dieser Probleme wurde Fachpersonal gefordert, wie z.B. der Arzt für Hygiene, die/der Krankenschwester/Krankenpfleger für Krankenhaushygiene (Hygienefachschwester/-pfleger) und hygienebeauftragte Ärzte.

9 Jahre später setzte das Land Berlin diese Forderungen als erstes Bundesland um und schrieb in der Krankenhausbetriebsverordnung fest, dass jedes berliner Krankenhaus durch einen Arzt für Hygiene zu beraten sei und das jedes Krankenhaus verpflichtet ist, eine/n Krankenschwester/Krankenpfleger für Krankenhaushygiene zu beschäftigen. Mit einer stark modifizierten Pseudohygieneverordnung zog Nordrhein Westfalen nach, das Land Bremen folgte später dem berliner Vorbild genauso wie das Land Sachsen.

1992 wurde Deutschland durch eine Nachricht aus dem Bundesgesundheitsamt geschockt:
"1.000.000 Krankenhausinfektionen
und 20.000 bis 40.000 Todesfälle pro Jahr in deutschen Krankenhäusern"
.

Anfänglich versuchte man die Zahlen in Frage zu stellen und den Sachverhalt zu verharmlosen, doch die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, aber auch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des ehemaligen BGA und heutigen RKI, wiesen immer wieder auf diese Schwäche im deutschen Gesundheitswesen hin, und zeigten Lösungswege auf.

Im Jahr 1991 hat die Gesundheitsministerkonferenz der Länder eine Entschließung zur Verbesserung der Krankenhaushygiene verfasst. Dieser Entschließung gefolgt ist bislang nur das Land Sachsen in Form seiner Hygieneverordnung.

Ebenfalls wurde 1976 gefordert, dass jedes Krankenhaus Hygienepläne zu erstellen hat. Dies findet sich im Infektionsschutzgesetz erstmals im Jahre 2001 wieder.

Im Jahre 2001 erschien im neu geschaffenen Infektionsschutzgesetz erstmals das Wort ‚Krankenhausinfektionen', also 25 Jahre nachdem die Forderung von Ärzten für Hygiene öffentlich gestellt wurde und 9 Jahre nachdem das Bundesgesundheitsamt mit der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention an die Öffentlichkeit gegangen ist.

Zwischen dem Stellen dieser Forderungen und der Reaktion des Gesetzgebers erkrankten mindestens 8 Millionen Patienten an vermeidbaren Krankenhausinfektionen und es liegt die Vermutung nahe, dass in diesem Zeitraum mindestens 200.000 Todesfälle hätten vermieden werden können.

Legionellen
Im Jahre 1988 erschien die Anlage: "Anforderungen der Hygiene an die Wasserversorgung" in der Richtlinie für die Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen. In dieser Anlage wurde gezielt auf die Gefahren durch Legionellen hingewiesen und es wurden Wege aufgezeigt, wie dieses Risiko zu vermindern ist.

Von einigen wenigen Außenseitern wurde das Gesundheitsrisiko das durch Legionellen verursacht werden kann verharmlost und die Empfehlung zum Teil lächerlich gemacht. Wir alle wissen heute, dass Legionellen in Aerosolen im Krankenhaus ein erhebliches Infektionsrisiko darstellen und dementsprechend ist auch die Trinkwasserverordnung ca. 12 Jahre nach der Forderung der Hygieniker entsprechend verändert worden.

Endoskopie
1989 erschien die Anlage: "Anforderungen der Hygiene bei endoskopischen Maßnahmen".
In dieser Anlage wird ausführlich darauf hingewiesen, dass Endoskope so aufbereitet werden müssen, dass eine Weiterverbreitung von Mikroorganismen ausgeschlossen wird.

Erst ca. 6 Jahre später wurden die Verantwortlichen durch aufsehenerregende Artikel in Ärztezeitschriften, aber auch in der Tagespresse hochgeschreckt.

Die Aufbereitung der Endoskope war katastrophal.
Zunächst wurde in gewohnter Weise das Problem verharmlost und verniedlicht, die Wissenschaftler, die sich des Problems angenommen hatten, wurden als Nestbeschmutzer angeprangert um dann aber nach weiteren 11-12 Jahren zu der Erkenntnis zu kommen, dass die Aufbereitung tatsächlich unzureichend ist und verbessert werden muss. Dies führte so weit, dass Blutspendedienste Blut von Menschen, die in den letzten sechs Monaten endoskopiert worden sind, nicht mehr entgegen genommen haben, obwohl wir alle wissen, dass Blut Mangelware ist und ständig zum Blutspenden aufgerufen wird.
Dass die damaligen Forderungen und das Legen des Fingers in die Wunde richtig waren, wird auch dadurch bestätigt, dass die Krankenkassen endoskopische Untersuchungen und Eingriffe nur noch dann honorieren, wenn der Betreiber nachweist, dass er eine sachgerechte Aufbereitung durchführt.

Pflegeeinrichtungen
Ende der 80er Jahre wurde durch den Arbeitskreis der Hygieniker um Professor Knoll im Rahmen des Marburger Kongresses auf Mängel der Hygiene in Pflegeheimen hingewiesen. Der dortige Arbeitskreis beschäftigte sich intensiv mit dieser Problematik, wurde aber gebremst, da man hier einen erheblichen Kostenschub bei der Versorgung von Bewohnern in Pflegeheimen befürchtete.

Im Infektionsschutzgesetz wurde ca. 10 Jahre später diesen Überlegungen Rechnung getragen und die Aufsichtsbehörden sowie die Krankenkassen legen heute größten Wert auf das Vorliegen von Hygieneplänen in Pflegeeinrichtungen und deren Umsetzung.
Das die Hygiene in den meisten Pflegeheimen eher ein Stiefkind ist hat die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene schon vor längerer Zeit erkannt und hat daher eine‚ Leitlinie zur Ausbildung von Hygienebeauftragten in der Altenpflege erarbeitet, mit dem Ziel, dass eines Tages Hygienebeauftragte in der Altenpflege in allen Pflegeheimen verpflichtend vorhanden sind, denn zahlreiche Menschen, die früher im Krankenhaus behandelt wurden, befinden sich heute in Pflegeeinrichtungen und pendeln zwischen Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern. Die zuständigen Aufsichtbehörden und der medizinische Dienst der Kassen haben diese Situation erkannt. Hier hat man sich bisher darauf beschränkt, Hygienepläne zu fordern, jedoch ist der personelle Einsatz noch nicht von Gesetzgeber gefordert.

1994 trug Professor Sander aus Hannover ein neues Thema in die Kommission des RKI: Aufbereitung von Medizinprodukten.
Er hatte festgestellt, dass die Mitarbeiter in der zentralen Sterilgutversorgungsabteilung in keiner Weise hierzu ausgebildet waren und die Ergebnisse dementsprechend auch darauf hinwiesen dass die Arbeit unzureichend war.
Gewohnheitsmäßig wurde die Forderung nach einer Ausbildung der Mitarbeiter in der zentralen Sterilgutversorgung von den Verantwortlichen als überflüssig abgelehnt.
Wieder waren es die Ärzte für Hygiene, die an die Generalzurückweisung schon gewöhnt waren, sich aber dennoch nicht haben entmutigen lassen und am Curriculum dieser Ausbildung weitergearbeitet haben.

Zusammen mit der Deutschen und der Schweizerischen Gesellschaft für Sterilgutversorgung wurden Ausbildungslehrgänge konzipiert und durchgeführt, die heute in der Anlage des RKI :
Anforderungen der Hygiene an die Aufbereitung von Medizinprodukten' gefordert werden.
Sowohl die Medizinproduktebetreiberverordnung als auch das Medizinproduktegesetz fordert geschultes Personal, für diese Aufgaben. Aus der Feder der Deutschen Krankenhausgesellschaft erreichte uns die Nachricht, dass eine derartige Ausbildung nicht erforderlich sei, denn Schulungen müssten nicht so umfangreich stattfinden.
Diese Äußerungen haben schon einen gewissen humoristischen Unterhaltungswert, lassen aber auch Zweifel an der Kompetenz derjenigen aufkommen, die diese Schreiben verfasst haben, denn sie äußern sich gegen geltendes Recht und gegen den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis.
Wissen wir doch, dass die Qualität der Reinigung von Medizinprodukten in erheblichen Umfang die Hygienequalität beeinflusst und bestimmt.

OP-Textilien
Mitte der 90er Jahre wurde ebenfalls von Ärzten für Hygiene auf die Durchlässigkeit von OP-Textilien, also OP-Abdeckmaterialen und OP-Bekleidung, für Flüssigkeiten, Körperflüssigkeiten und damit auch für Mikroorganismen hingewiesen. Es entstand die Forderung nach einer Norm für OP-Textilien.
Auch hier fanden sich sofort wieder lautstark Gegner, dieser Forderung, die hier nur das Interesse der Industrie zu wittern glaubten und das Risiko von Infektionen für Patienten und Personal wie immer verharmlosten.
Die im Jahr 2000 erschienene Anlage, 'Anforderungen der Hygiene an Operationen' der RKI-Kommission forderte genau 5 Jahre später die Sicherheit vor Flüssigkeiten und Mikroorganismen, die von deutschen Hygienikern gefordert wurde.
Der erste Teil einer europäischen Normung liegt hier bereits vor, hier wurde durch harte Arbeit und Ausdauer in relativ kurzer Zeit (5 Jahre) das gewünschte Ziel erreicht.

Ausstattung von Krankenhäusern
1992 wurde vom Bundesgesundheitsamt eine Arbeitsgruppe mit dem Arbeitstitel "Humanität im Krankenhaus" eingerichtet. Diese Arbeitsgruppe hatte es sich zur Aufgabe gemacht, Krankenhäuser humaner, d.h. freundlicher, schöner sowohl für Patienten, als auch für Personal zu gestalten. Diese Forderung folgte der Erkenntnis, dass ein Patient in einer Umgebung, in der er sich wohlfühlt, schneller gesundet als in einer Umgebung, die eher als Stressfaktor wirkt.
Nach dem das erste Protokoll bekannt geworden war, wurde diese Kommission auf Weisung aus dem Bundesministerium für Gesundheit gestoppt. Die Begründung war, dass Empfehlungen in dieser Richtung nur zu weiteren zusätzlichen Kostensteigerungen führen können, dies sei jedoch unerwünscht.
Glücklicherweise hat die Realität dieses Verbot überholt und unsere Krankenhäuser sind heute auch unter Beachtung der Hygiene unter Einsatz moderner Werkstoffe sehr viel angenehmer geworden und unterstützen die Psyche des in der Heilung befindlichen Patienten vorteilhaft.

Ärzte für Hygiene haben ihren wissenschaftlichen Sachverstand in wissenschaftlichen Fachgesellschaften, wie der DGKH, der GHU und dem Berufsverband der Deutschen Hygieniker gebündelt und in unermüdlicher Arbeit begleitet und unterstützt durch Krankenschwestern und Krankenpfleger für Krankenhaushygiene und deren Vereinigungen die Verhältnisse in deutschen Krankenhäuser in den letzten 25 Jahren unübersehbar positiv verändert.

Für alle Schwächen, die aufgezeigt wurden, wurden Lösungswege gezeigt, es wurde an Problemen gearbeitet, Verbesserungsmöglichkeiten aufgezeigt und Veränderungen herbeigeführt.
Jedoch bleibt zu beklagen, dass die erforderlichen Verbesserungen zum Wohle des Patienten, aber auch des medizinischen Personals, unverständlicher Weise ständig auf Widerstand stoßen, in jedem Jahr hunderttausende von Patienten darunter zu leiden haben und Tausende ihr Leben lassen müssen.
Noch eine Bemerkung an diejenigen, die in der Öffentlichkeit die Auffassung vertreten, dass zu viel Hygiene nicht gut sei für das Immunsystem.

Diesen sei gesagt:
Das Krankenhaus ist nicht der Trainingsplatz für das Immunsystem.
Hier steht der Schutz vor Mikroorganismen, und damit vor Infektionen an erster Stelle.

Im täglichen Leben und außerhalb des Krankenhauses muss das Immunsystem trainiert werden um für einen Aufenthalt im Krankenhaus gerüstet zu sein.
Damit der Patient in dieser Extremsituation nicht überfordert wird, sind die Hygienemaßnahmen so günstig wie irgend möglich zu gestalten.

Die Forderungen zum Jahre 2004 lauten daher:
Schnellstmögliche Umsetzung der Entschließung der 64. Konferenz der für Gesundheitswesen zuständigen Minister und Senatoren der Länder vom 24./25.10.1991 zur Verbesserung der Krankenhaushygiene.
Diese Forderung geht an die Krankenkassen, aber auch an die Länder. Die Bundesländer sollen gemäß Vorbild der Länder Berlin, Bremen und Sachsen Gesetze schaffen, die die Durchsetzung der Anforderungen der Krankenhaushygiene erfüllen.
Dazu gehören
Ärzte für Hygiene, Krankenschwestern und Krankenpfleger für Krankenhaushygiene und die Kontrolle der Erfassung und Dokumentation von nosokomialen Infektionen.

Alle Krankenkassen suchen nach Wegen Ihre Kosten zu senken, in dem sie Präventionsstrategien erarbeiten und anbieten.
Eine der erfolgreichsten Kostensenkungsmaßnahmen wäre sachgerechte Krankenhaushygiene in deutschen Krankenhäusern, Zentren zum ambulanten Operieren und Arztpraxen.

Die Kosten, die durch vermeidbare Infektionen verursacht werden, liegen weit über
1 Milliarde Euro pro Jahr.
Diese Empfehlung sollte man so schnell wie möglich umsetzen und nicht wieder erst 25 Jahre warten.